S’il s’agit d’une demande d’accès à des renseignements personnels sur soi ou de rectification de ceux-ci :
Nom de famille figurant dans les documents :
même que ci-dessous ou :
M.
Mme
Mlle
Prénom :
Adresse : (Rue/No d’app./C.P./R.R.)
Province :
Numéro de téléphone (Jour) : ( )
Nom de famille :
Second prénom :
Cité ou ville :
Code postal :
Numéro de téléphone (Soir) : ( )
Description détaillée des documents ou des renseignements personnels demandés ou des renseignements personnels
à rectifier. (Si vous présentez une demande d’accès à des renseignements personnels vous concernant ou
de rectification de ceux-ci, veuillez indiquer la banque de renseignements personnels ou le document contenant
ces renseignements, si vous le savez.)
| Remarque : |
Si vous présentez une demande de rectification de renseignements personnels, veuillez indiquer la rectification demandée et,
s’il y a lieu, annexer les documents à l’appui. Si la rectification n’est pas effectuée, vous en serez avisé et vous pourrez exiqer qu’une
déclaration de désaccord soit annexée aux renseignements personnels vous concernant. |
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Remarques:
Les renseignements personnels figurant sur cette formule sont recueillis conformément à la Loi sur l’accès à l’information et à la protection
de la vie privée et seront utilisés pour donner suite à votre demande. Les questions sur cette collecte devraient être adressées au coordonnateur
de l’accès à l’information et de la protection de la vie privée de l’institution à laquelle est présentée la demande.